Malentendidos sobre las restricciones dietéticas en la enfermedad renal: por qué hay que comer bien, no menos

El control de la alimentación es importante para los pacientes con enfermedad renal crónica, pero no debe interpretarse directamente como «comer lo menos posible». Una restricción excesiva puede impedir una ingesta suficiente de calorías y nutrientes esenciales, lo que puede provocar pérdida muscular, deterioro de la función física, mayor vulnerabilidad a las infecciones y fragilidad.

Por el contrario, esto tampoco significa que se puedan consumir proteínas o sodio sin ninguna restricción. La clave es distinguir entre lo que debe limitarse y lo que debe consumirse en cantidad suficiente, según la etapa de la función renal, si se recibe diálisis, los análisis de sangre, las enfermedades concomitantes y el estado nutricional.

Conclusión principal: importa más qué se restringe que la cantidad total de alimentos

En la alimentación para la enfermedad renal crónica coexisten dos objetivos diferentes.

1. Ajustar el sodio, las proteínas y otros componentes dentro del intervalo necesario para reducir la carga sobre los riñones y las alteraciones metabólicas.
2. Aportar suficiente energía y nutrientes para mantener el peso, la masa muscular y la capacidad funcional.

Surgen problemas si solo se enfatiza uno de estos objetivos. Si se reducen en exceso los tipos y las cantidades de alimentos, la falta de calorías puede hacer que incluso las proteínas ingeridas se utilicen como fuente de energía. Por el contrario, consumir indiscriminadamente dietas hiperproteicas, alimentos salados y productos procesados puede dificultar el control de la enfermedad renal en algunos pacientes.

Por lo tanto, la expresión dieta equilibrada individualizada se acerca más a los principios reales que «dieta restrictiva».

Por qué comer menos reduce la masa muscular

Cuando faltan calorías, el organismo descompone los tejidos de reserva

Cuando la energía aportada por los alimentos es insuficiente, el organismo descompone no solo la grasa, sino también las proteínas musculares para obtener energía y aminoácidos. Si además se ha reducido la ingesta de proteínas, resulta más difícil compensar la pérdida.

En la enfermedad renal crónica, los siguientes factores pueden acelerar aún más la pérdida muscular.

• Disminución del apetito, náuseas o alteraciones del gusto
• Inflamación e infecciones
• Acidosis metabólica
• Reducción de la actividad física
• Enfermedades concomitantes como diabetes o enfermedad cardiovascular
• Pérdida de nutrientes y carga metabólica durante la diálisis
• Restricciones alimentarias excesivamente complejas

El desgaste proteico-energético no es simplemente tener bajo peso

El término «desgaste proteico-energético», utilizado en la enfermedad renal, se refiere a un estado en el que disminuyen las reservas corporales de proteínas y energía. Se evalúa de forma integral considerando no solo la pérdida de peso, sino también la disminución de la masa muscular, la menor ingesta de alimentos, un índice de masa corporal bajo y determinados indicadores sanguíneos.

Cuando existe edema, el peso puede parecer estable o incluso aumentar debido al líquido, aunque la masa muscular esté disminuyendo. Por ello, no se debe concluir que el estado nutricional es adecuado basándose únicamente en la cifra de la báscula.

La restricción de proteínas no es la misma prescripción para todos

En general, las guías internacionales recomiendan que los pacientes con enfermedad renal crónica que no reciben diálisis eviten una ingesta excesiva de proteínas. La guía KDIGO 2024 propone para los adultos con enfermedad renal crónica en etapas 3~5 una ingesta diaria aproximada de 0.8g de proteínas por 1kg de peso corporal, y aconseja a los adultos con riesgo de progresión evitar una ingesta elevada superior a 1.3g diarios por 1kg.

Sin embargo, estas cifras no constituyen una prescripción individual. Las necesidades reales varían según la edad, la constitución física, el estado nutricional, la diabetes, la inflamación, el nivel de actividad, el embarazo y si se recibe diálisis. En caso de obesidad o edema, es posible que el peso actual no se utilice directamente para el cálculo.

Casos en los que puede aplicarse una dieta baja en proteínas

En algunos pacientes metabólicamente estables que no reciben diálisis puede utilizarse una dieta con menos proteínas bajo la supervisión del equipo médico y de especialistas en nutrición. En ese caso, se deben garantizar suficientes calorías y vigilar continuamente el estado nutricional y los análisis de sangre. Que el paciente reduzca por su cuenta tanto el arroz como los platos de acompañamiento no equivale a una dieta baja en proteínas basada en las guías.

Las condiciones cambian al comenzar la diálisis

Durante la hemodiálisis o la diálisis peritoneal pueden producirse pérdida de proteínas y catabolismo, por lo que, en general, se necesitan más proteínas que en los pacientes sin diálisis. Mantener sin cambios la dieta baja en proteínas anterior a la diálisis puede causar una ingesta insuficiente, por lo que debe reajustarse según la prescripción del centro de diálisis.

Qué debe ajustarse para cada nutriente

Las necesidades energéticas diarias indicadas en las guías nutricionales suelen determinarse individualmente dentro de un intervalo aproximado de 25~35kcal por 1kg de peso corporal, pero esto no constituye una prescripción para realizar cálculos por cuenta propia. Varían según la edad, el nivel de actividad, los cambios de peso y el estado de la enfermedad, y un profesional debe decidir también qué peso utilizar como referencia para el cálculo.

Por qué no se deben evitar incondicionalmente el potasio y el fósforo

El potasio debe evaluarse junto con los resultados de los análisis y sus causas

Cuando disminuye la función renal, puede resultar más difícil eliminar el potasio, pero no todos los pacientes con enfermedad renal crónica desarrollan hiperpotasemia. El potasio sanguíneo también puede verse afectado por algunos medicamentos para la presión arterial, la acidosis metabólica, el estreñimiento, el control de la glucemia y los errores durante el proceso de análisis.

Si los resultados son normales, eliminar de forma generalizada las frutas y verduras puede reducir la ingesta de fibra alimentaria y vitaminas, así como la variedad de la dieta. Si el potasio está alto, primero se deben identificar sus fuentes reales y ajustar los tipos de alimentos, las cantidades y los métodos de cocción.

En el fósforo importa no solo la cantidad, sino también la forma en que se absorbe

Las carnes procesadas, los quesos procesados, los alimentos instantáneos y algunas bebidas pueden contener aditivos de fosfato. El fósforo en forma de aditivo se absorbe relativamente bien. El fósforo de los alimentos vegetales se encuentra en forma de fitato y suele tener una tasa de absorción menor.

Por ello, para reducir el fósforo, en lugar de eliminar todos los alimentos proteicos, es necesario comprobar los aditivos de fosfato en la lista de ingredientes y comparar tanto el valor nutricional como la tasa de absorción.

Diferencias según la etapa de la función renal y si se recibe diálisis

Aunque se trate de la misma «dieta para la enfermedad renal», los objetivos cambian según la etapa. No es seguro aplicar planes alimentarios de internet sin comprobar la función renal ni si se recibe diálisis.

Cómo revisar la alimentación real

1. Primero, registrar la ingesta actual y los cambios de peso

Registrar durante unos 3 días los alimentos y las bebidas consumidos, la cantidad ingerida y el apetito. Revisar también los cambios de peso de los últimos 1~6 meses, diferenciando si existe edema o variaciones de líquidos antes y después de la diálisis.

2. Separar los alimentos que deben reducirse de los que deben mantenerse

En lugar de reducir toda la alimentación de una vez, identificar primero los elementos que deben ajustarse, como los caldos salados, los alimentos ultraprocesados, los suplementos hiperproteicos y los aditivos de fosfato. Reducir incondicionalmente el arroz u otras fuentes de energía puede provocar una falta de calorías.

3. Relacionar los análisis de sangre con las enfermedades concomitantes

Revisar junto con el equipo médico no solo la tasa de filtración glomerular y la albuminuria, sino también el potasio, el bicarbonato, el fósforo, la glucemia y los niveles de lípidos, entre otros. En lugar de mantener restricciones prolongadas basándose en un único resultado, se deben comprobar las tendencias y sus causas.

4. Examinar la función muscular junto con el peso

Comprobar si se camina más despacio de lo habitual, si resulta difícil levantarse de una silla o si cuesta subir escaleras. En los centros médicos pueden utilizarse la fuerza de prensión, la velocidad de la marcha, la composición corporal y la evaluación nutricional.

5. Reajustar periódicamente la prescripción

La función renal, los medicamentos, la necesidad de diálisis y el apetito cambian. En lugar de mantener indefinidamente la dieta recibida en una etapa anterior, se debe volver a determinar el nivel de restricción según los resultados de los análisis y el estado nutricional.

Un problema fácil de pasar por alto: la propia complejidad de las restricciones puede ser peligrosa

Si el paciente interpreta por separado que «no puede comer carne», que «no puede comer verduras por el potasio», que «no puede consumir lácteos ni legumbres por el fósforo» y que «no puede comer arroz por la glucemia», puede acabar casi sin alimentos que realmente pueda consumir. Esto puede considerarse una carga por las restricciones alimentarias.

Un asesoramiento seguro, en lugar de ampliar continuamente la lista de prohibiciones, establece las prioridades en el siguiente orden.

1. Controlar primero la hiperpotasemia o la sobrecarga grave de líquidos, que pueden poner en peligro la vida.
2. Identificar fuentes claras de exceso, como el sodio, el fósforo añadido y las cantidades excesivas de proteínas.
3. Proponer al mismo tiempo alimentos sustitutivos que aporten calorías y nutrientes esenciales.
4. Comparar periódicamente los beneficios de la restricción con el riesgo de pérdida de peso y masa muscular.

Toda indicación sobre «qué no comer» debe ir acompañada de «qué comer en su lugar y en qué cantidad».

¿Puede recuperarse la función renal mediante la alimentación?

En una lesión renal aguda, la función puede recuperarse en gran medida si se trata la causa, pero el daño estructural causado por la enfermedad renal crónica a menudo no se revierte por completo. No se debe afirmar que los riñones necesariamente se regenerarán presentando una alimentación saludable o el ejercicio como si fueran un tratamiento específico.

Sin embargo, controlar la presión arterial y la glucemia, y combinar un tratamiento farmacológico adecuado con alimentación y ejercicio, puede reducir la albuminuria o ralentizar el deterioro de la función renal. Para el paciente, los objetivos realistas son frenar la progresión, prevenir complicaciones y mantener la función física, en lugar de la «curación» basada en un único valor analítico.

Señales que deben comunicarse rápidamente al equipo médico

Ante los siguientes cambios, es aconsejable no considerarlos simples problemas de apetito e informar al servicio de nefrología o a un especialista en nutrición clínica.

• Continúa una pérdida de peso involuntaria.
• Se suceden días en los que solo se puede consumir aproximadamente la mitad de la cantidad habitual.
• Hay náuseas, vómitos, alteraciones intensas del gusto o dificultad para tragar.
• Caminar o subir escaleras se vuelve repentinamente difícil, o la fuerza muscular disminuye de forma evidente.
• Empeoran el edema o la falta de aire y el peso cambia rápidamente.
• Aparecen debilidad intensa, palpitaciones o sensación de parálisis muscular.

La dificultad respiratoria intensa, el dolor torácico, los cambios del estado de conciencia o una sensación repentina de parálisis pueden requerir una evaluación de urgencia.

Resumen

Para los pacientes con enfermedad renal crónica, lo peligroso no es la restricción en sí, sino una restricción excesiva sin fundamento ni un plan de sustitución. En la etapa sin diálisis es necesario evitar el exceso de proteínas, pero también garantizar suficientes calorías y nutrientes; al comenzar la diálisis, cambian las necesidades de proteínas. El potasio y el fósforo también deben ajustarse después de comprobar los análisis de sangre y sus fuentes reales.

Proteger los riñones y proteger los músculos no son objetivos opuestos. Si se evalúan conjuntamente los resultados de los análisis, la ingesta actual, los cambios de peso y la función física, es posible perseguir ambos objetivos al mismo tiempo.