Ingesta de proteínas en la enfermedad renal crónica: por qué no hay que reducirla sin más ni consumir el máximo posible

Para los pacientes con enfermedad renal crónica, las proteínas no son un nutriente que pueda clasificarse simplemente como «bueno» o «malo». Consumir demasiadas puede aumentar la carga relacionada con la eliminación de desechos nitrogenados y la presión intraglomerular, pero consumir muy pocas eleva el riesgo de pérdida muscular y desnutrición.

Por tanto, para que la afirmación «hay que consumir tantas proteínas como sea posible» tenga sentido, debe significar ingerir una cantidad suficiente dentro del intervalo objetivo individual establecido por el equipo médico. Interpretarla como una indicación de consumir siempre hasta el límite máximo permitido o de seguir una dieta hiperproteica puede ser peligroso.

Primero, la conclusión: consumir la cantidad objetivo de proteínas

En la alimentación para la enfermedad renal crónica, lo importante no es limitar incondicionalmente las proteínas ni consumir la cantidad máxima, sino evitar tanto el exceso como la deficiencia.

• Enfermedad renal crónica sin diálisis: evitar una dieta excesivamente rica en proteínas, teniendo en cuenta la velocidad de deterioro de la función renal y la acumulación de desechos.
• Durante la hemodiálisis o la diálisis peritoneal: las necesidades pueden aumentar debido a la pérdida de proteínas y aminoácidos durante la diálisis y al estado inflamatorio.
• En presencia de fragilidad, sarcopenia o bajo peso: el deterioro nutricional provocado por una restricción excesiva puede convertirse en un problema mayor.
• Durante la recuperación tras una enfermedad aguda o una cirugía: resulta difícil aplicar sin cambios el objetivo habitual de la fase estable.

Es decir, el objetivo práctico de «incluir proteínas en cada comida» es útil, pero la cantidad por comida y el total diario deben determinarse dentro de la prescripción individual.

Por qué difieren los consejos sobre las proteínas

La razón por la que un médico dice «reduzca las proteínas» y la razón por la que dice «no consuma demasiado pocas» no son contradictorias. Son recomendaciones destinadas a controlar riesgos diferentes.

Razones para evitar el exceso de proteínas

Cuando las proteínas se descomponen, se generan desechos nitrogenados, entre ellos la urea. Cuando disminuye la función renal, también se reduce la capacidad de eliminar estas sustancias. En particular, un exceso sostenido, como el consumo de suplementos proteicos, comidas centradas en grandes porciones de carne o dietas hiperproteicas, puede no ser adecuado para pacientes con enfermedad renal crónica sin diálisis.

El umbral que se considera una ingesta elevada de proteínas y que deben evitar los adultos con enfermedad renal crónica en riesgo de progresión debe confirmarse con el equipo médico responsable o en las directrices oficiales más recientes.

Razones para evitar la deficiencia de proteínas

Reducir excesivamente las proteínas puede provocar pérdida de masa muscular y peso, así como un deterioro de la capacidad física. Si también faltan calorías porque disminuye la cantidad total de alimentos, el organismo utiliza las proteínas ingeridas como fuente de energía en vez de destinarlas al mantenimiento de los tejidos. Si esta situación continúa, puede conducir al desgaste proteico-energético o a la desnutrición.

En particular, las personas mayores, los pacientes en diálisis, quienes tienen poco apetito y quienes han perdido peso recientemente deben prestar mayor atención a los efectos adversos de la restricción.

Principios sobre las proteínas según la etapa y el estado del tratamiento

Las cifras siguientes son intervalos de directrices dirigidas a grupos y no constituyen una prescripción individual. Para los cálculos reales, según el estado clínico pueden utilizarse el peso estándar o el peso ajustado.

Algunas directrices nutricionales proponen un intervalo de proteínas menor para determinados pacientes estables sin diálisis, bajo una estrecha supervisión médica. Las cifras difieren entre directrices porque varían los pacientes destinatarios, la presencia o ausencia de diabetes, el nivel de atención nutricional y la interpretación de las evidencias. Una cifra encontrada en internet no debe aplicarse a todos los pacientes.

Cómo se determina mi objetivo de proteínas

Para establecer un objetivo individual, deben comprobarse como mínimo los siguientes datos.

1. Presencia y tipo de diálisis: las necesidades no son iguales sin diálisis, con hemodiálisis o con diálisis peritoneal.
2. Función renal y velocidad de cambio: no solo importa la tasa de filtración glomerular estimada actual, sino también su evolución a lo largo del tiempo.
3. Albuminuria o proteinuria: es información esencial para evaluar el daño renal y el riesgo de progresión.
4. Peso utilizado como referencia: si hay edema u obesidad, es posible que el peso actual no se utilice directamente para el cálculo.
5. Estado nutricional: se valoran conjuntamente la pérdida reciente de peso, el apetito, la masa muscular, la fuerza muscular y los análisis de sangre.
6. Enfermedades concomitantes: la diabetes, las enfermedades hepáticas, las infecciones, el cáncer, la insuficiencia cardíaca y las enfermedades digestivas influyen en el objetivo.
7. Ingesta calórica total: si faltan calorías, incluso una cantidad adecuada de proteínas no se utilizará correctamente para mantener la masa muscular.

El peso de referencia para el cálculo y el objetivo diario por unidad de peso deben consultarse con el equipo médico responsable. El objetivo diario de proteínas puede calcularse multiplicando ambos valores. Esto es solo un ejemplo del método de cálculo y no una prescripción que pueda aplicarse sin cambios al peso real de una persona con edema ni a todos los pacientes.

Cómo poner en práctica de forma segura «incluirlas en cada comida»

Distribuir el objetivo diario entre las distintas comidas, en vez de concentrarlo en una sola, facilita planificar la alimentación y comprobar la ingesta.

• Primero, confirme con el nutricionista clínico o el equipo médico responsable su objetivo diario de proteínas.
• En los alimentos procesados, distinga entre la porción indicada en la información nutricional y la cantidad consumida realmente.
• Incluya en el total no solo la carne, sino también el pescado, los huevos, el tofu, las legumbres y los productos lácteos.
• Sume también al total diario las proteínas en polvo, las bebidas hiperproteicas y los suplementos deportivos.
• Ajuste conjuntamente la composición general de la dieta, incluidos los cereales y las grasas, para que la ingesta calórica no sea demasiado baja.
• La necesidad de limitar el sodio, el potasio y el fósforo varía según los resultados de las pruebas y los medicamentos, por lo que no deben restringirse todos de manera uniforme.

El contenido de proteínas de los alimentos varía según el producto y el peso antes o después de cocinarlo. En los alimentos envasados, conviene consultar la información nutricional; para los alimentos cocinados, es más seguro utilizar las listas de intercambio de alimentos proporcionadas por un nutricionista clínico o una base de datos nutricional oficial.

¿También importa el tipo de proteína?

La cantidad total de proteínas es prioritaria, pero su procedencia alimentaria y el grado de procesamiento también influyen en la calidad de la dieta. KDIGO recomienda a los pacientes con enfermedad renal crónica una dieta variada con una alta proporción de alimentos vegetales y una reducción de los alimentos ultraprocesados.

Las legumbres y los frutos secos aportan proteínas, fibra alimentaria y grasas insaturadas, pero también debe tenerse en cuenta su contenido de potasio y fósforo. Esto no significa que sea necesario prohibir todas las proteínas vegetales independientemente de los resultados de las pruebas. Deben ajustarse según la concentración de potasio, la presencia o ausencia de diálisis, los medicamentos utilizados y la cantidad consumida en cada ocasión.

Las carnes procesadas pueden contener no solo proteínas, sino también mucho sodio y aditivos de fósforo. Resulta útil revisar en la lista de ingredientes los aditivos a base de fosfatos y el contenido de sodio.

Un riesgo fácil de pasar por alto frente a las cifras: el desgaste proteico-energético

Si solo se calcula la cantidad de proteínas ingerida, puede pasarse por alto el deterioro nutricional real. En la enfermedad renal crónica, la pérdida de apetito, la inflamación, los cambios metabólicos, las restricciones alimentarias y las pérdidas durante la diálisis pueden combinarse y reducir las reservas corporales de proteínas y energía.

Si se produce alguno de los siguientes cambios, debe comunicárselo al equipo médico antes de reducir aún más las proteínas.

• Continúa una pérdida de peso involuntaria.
• La cantidad de alimentos consumida ha disminuido notablemente respecto a lo habitual.
• Subir escaleras o levantarse de una silla se ha vuelto notablemente más difícil.
• Los brazos o las piernas se han adelgazado, o la fuerza de prensión ha disminuido.
• Resulta difícil mantener la alimentación debido a náuseas, vómitos o cambios en el gusto.
• La recuperación después de la diálisis tarda mucho o las heridas no cicatrizan bien.

El estado nutricional no puede determinarse únicamente mediante la concentración de albúmina sérica. La albúmina también se ve afectada por la inflamación, las infecciones, el estado de los líquidos y la función hepática, por lo que debe interpretarse junto con la evolución del peso, el registro de la alimentación y la capacidad física.

Malentendidos frecuentes que deben evitarse

«Si los riñones funcionan mal, hay que dejar por completo la carne y el tofu»

No es así. Los tipos de alimentos y las porciones deben ajustarse a la cantidad total necesaria y a los resultados de las pruebas. Prohibir incondicionalmente varios alimentos puede provocar una deficiencia simultánea de calorías y proteínas.

«Para conservar los músculos, hay que tomar suplementos hiperproteicos»

El mantenimiento de la masa muscular no depende únicamente de las proteínas. También se necesitan suficientes calorías, ejercicios de fuerza seguros y el control de la inflamación y la acidosis. Los suplementos pueden contener, además de proteínas, potasio, fósforo, sodio o ingredientes herbales, por lo que es más seguro no comenzar a tomarlos por cuenta propia.

«Si la creatinina es alta, hay que reducir de inmediato y de forma drástica las proteínas»

La creatinina puede verse afectada no solo por la función renal, sino también por la masa muscular, la deshidratación, el consumo reciente de carne y los medicamentos. En vez de cambiar drásticamente el objetivo alimentario basándose en un único valor, deben considerarse conjuntamente la tasa de filtración glomerular estimada, la albuminuria y los resultados de pruebas repetidas.

«Aunque se inicie la diálisis, hay que continuar con la dieta baja en proteínas anterior»

Al iniciar la diálisis, los objetivos nutricionales suelen cambiar. Mantener las restricciones anteriores sin cambios puede aumentar el riesgo de deficiencia proteica, por lo que debe confirmarse el nuevo objetivo con el equipo médico de diálisis.

Preguntas que debe consultar durante la cita médica

Preparar las siguientes preguntas permite establecer un plan aplicable en vez de limitarse a indicaciones imprecisas como «poco» o «mucho».

• ¿Cuántos kg tiene el peso utilizado como referencia para mis cálculos?
• ¿Cuántos g de proteínas debo consumir al día y aproximadamente cuánto corresponde a cada comida?
• ¿Mi objetivo actual se centra más en proteger la función renal o en mantener el estado nutricional?
• ¿Cuánto deben cambiar mi peso o mi apetito para que vuelva a solicitar asesoramiento?
• ¿También debo limitar el potasio y el fósforo, o mis pruebas actuales no requieren esa restricción?
• ¿Puedo tomar suplementos proteicos deportivos o bebidas nutricionales?

La clave no es tener miedo de las proteínas ni consumirlas sin límite. El enfoque seguro consiste en ingerir suficientemente la cantidad objetivo establecida para la etapa actual del tratamiento y reajustarla si cambian el peso, la fuerza muscular o los resultados de las pruebas.