Puesta en marcha de la cobertura de la fisioterapia: 43 850 wones por sesión; resumen basado en 15 sesiones anuales =================================================================================================================== Con la introducción por parte del Gobierno de la cobertura sanitaria para la fisioterapia, el importe por sesión se ha estandarizado en 43 850 wones y se aplica una cuota de copago del 95 %. En principio, se permite el uso de este servicio hasta dos veces por semana y un máximo de 15 sesiones al año por persona; sin embargo, en casos de excepción médica, como la contractura articular tras una cirugía o una fractura, se permite hasta un máximo de 24 sesiones al año. - La fisioterapia pasa a estar incluida en la cobertura sanitaria a partir del día 1 de este mes, por lo que el importe por sesión, que variaba según el centro, se unifica en 43.850 wones. - La cuota a cargo del paciente en el caso de la fisioterapia cubierta por el seguro médico es del 95 %, lo que supone un porcentaje más elevado que en el caso de las prestaciones del seguro médico general. - En principio, el límite de uso es de dos veces por semana por persona, con un total de 15 veces al año; no obstante, en casos como una rigidez articular tras una intervención quirúrgica o una fractura, se pueden autorizar hasta 24 veces al año según el criterio médico. - Los centros sanitarios deben comprobar el número de sesiones por paciente en el sistema de gestión de la fisioterapia o en el portal del Instituto de Evaluación y Revisión del Seguro Sanitario, y deben evaluar la eficacia del tratamiento y dejar constancia de ello. - La fisioterapia con fines personales, como la recuperación del cansancio o la corrección de la postura, no está cubierta por el seguro médico ni por el seguro de gastos médicos, por lo que el usuario debe correr con el coste íntegro. Resumen clave Con la introducción por parte del Gobierno de la «prestación regulada» para la fisioterapia manual, a partir del 1 de este mes el importe por sesión se unificará en 43 850 wones. Anteriormente, la fisioterapia se prestaba principalmente como servicio no cubierto por el seguro, lo que provocaba grandes diferencias de precio entre los distintos centros sanitarios; se sabía que el coste medio por sesión rondaba los 110.000 wones. El núcleo de esta reforma no es una simple reducción de precios, sino la aplicación conjunta de un precio estándar, una elevada cuota a cargo del usuario, una limitación del número de sesiones y la obligatoriedad de llevar un registro de los tratamientos. El Gobierno explica que el trasfondo de la reforma del sistema radica en que la terapia manual tiene un carácter marcadamente opcional y complementario, y que existía preocupación por el aumento de su uso y su posible abuso. ¿Qué es la terapia manual? La terapia manual es un tratamiento que se lleva a cabo en centros sanitarios utilizando las manos o el contacto físico con el cuerpo, con el objetivo de aliviar el dolor musculoesquelético, mejorar la movilidad articular y recuperar la función. Aunque se clasifica como un tipo de fisioterapia, no todos los procedimientos destinados al control del dolor o a la corrección postural están cubiertos por el seguro médico. Un aspecto importante de este nuevo sistema es que la cobertura del seguro dependerá de si la terapia manual es médicamente necesaria, si se ajusta a los criterios clínicos y al número de sesiones establecidos y si se evalúa y documenta la eficacia del tratamiento. ¿Qué son las prestaciones gestionadas? Las prestaciones gestionadas son una nueva categoría dentro de las prestaciones selectivas; se trata de un sistema que gestiona por separado aquellos servicios cuya necesidad terapéutica se reconoce, pero que presentan un alto riesgo de uso indebido o una gran necesidad de control de costes. A diferencia de las prestaciones generales del seguro médico, que aplican una tasa de copago baja, estas cuentan con una tasa de copago elevada y criterios de uso bien definidos. Las principales características de las prestaciones gestionadas para la fisioterapia son las siguientes: Se aplica la misma tarifa por sesión en todos los centros sanitarios Se aplica una tasa de copago del 95 % Límites en el número de sesiones semanales y anuales Clarificación de los motivos de excepción Obligación de evaluar la eficacia del tratamiento y de llevar un historial clínico Introducción de un procedimiento para que los centros sanitarios comprueben el número de sesiones por paciente ¿Qué cambia? Categoría Anteriormente Tras la entrada en vigor de la prestación gestionada Precio Varía según el hospital y presenta grandes diferencias Estandarizado en 43 850 wones por sesión Clasificación del seguro Principalmente servicios no cubiertos Tipo de prestación gestionada dentro de las prestaciones selectivas Porcentaje de copago Los servicios no cubiertos corren íntegramente a cargo del paciente Las prestaciones gestionadas tienen un porcentaje de copago del 95 % Límite básico de uso Criterios de gestión poco unificados Por regla general, 2 veces por semana y 15 veces al año por persona Excepciones admitidas Puede haber diferencias en la valoración según el centro sanitario Si existen motivos médicos, como una cirugía o una fractura, se pueden realizar hasta 24 sesiones al año Procedimiento de reclamación Centrado en la reclamación de servicios no cubiertos Se presenta la reclamación tras verificar el número de sesiones en el sistema Historial clínico Puede haber diferencias en el nivel de gestión Es obligatorio evaluar la eficacia y llevar un historial clínico Importe por sesión y porcentaje de copago Según la normativa, el importe por sesión de la fisioterapia incluida en la prestación gestionada es de 43 850 wones. Se aplica un porcentaje de copago del 95 %. Es decir, aunque la fisioterapia se integra en el sistema del seguro médico, el porcentaje que debe asumir el paciente es bastante elevado. Esta estructura no implica que la fisioterapia se garantice a un coste tan bajo como las prestaciones generales, sino que se pretende más bien gestionar la terapia mediante la estandarización de los precios y el volumen de uso. Aunque se reduce la carga que suponía para el paciente tener que comparar precios que variaban considerablemente de un centro a otro, sigue siendo importante tener en cuenta que el porcentaje de copago es elevado. Criterios de uso: principio de 2 sesiones semanales y 15 sesiones anuales La fisioterapia reconocida como prestación gestionada se rige, en principio, por los siguientes criterios. Partida Criterio Criterio semanal Hasta 2 sesiones semanales por persona Criterio anual Hasta 15 sesiones al año por persona Criterio de excepción En casos de rigidez o agarrotamiento articular debido a una cirugía o una fractura, entre otros Número de sesiones de excepción Hasta 24 sesiones al año, según el criterio médico del doctor Las excepciones no se aplican automáticamente a todos los pacientes. Se pueden reconocer, previa valoración médica, en los casos en que se confirme la necesidad médica de un tratamiento adicional, como en el caso de contractura articular, rigidez o limitación funcional tras una cirugía o una fractura. ¿Qué ocurre si se supera el número de sesiones? Antes de realizar la fisioterapia, el centro sanitario debe comprobar el número de sesiones a las que tiene derecho el paciente a través del sistema de gestión de fisioterapia o del portal del Instituto de Evaluación y Revisión del Seguro Sanitario. A continuación, si se cumplen los criterios, se factura el coste siguiendo el procedimiento establecido. La fisioterapia que supere el número de sesiones autorizadas no puede facturarse como prestación gestionada, y también están restringidas las formas de facturar los gastos médicos que excedan los criterios establecidos al seguro médico o al propio paciente. No obstante, si el objetivo del tratamiento es un servicio de carácter personal que no está cubierto por el seguro médico, puede darse el caso de que se utilice por separado, sin cobertura del seguro y con el coste íntegro a cargo del paciente. Casos en los que es difícil la cobertura del seguro médico o del seguro de gastos médicos reales La fisioterapia con los siguientes fines difiere del espíritu de las prestaciones gestionadas, por lo que es difícil que sea objeto de cobertura por parte del seguro médico o del seguro de gastos médicos reales. Con el fin de recuperarse del cansancio Con el fin de corregir la postura corporal Con fines estéticos o centrados en la mejora de la postura Uso repetido sin que se haya confirmado la necesidad de tratamiento médico Uso no respaldado por una evaluación de los efectos terapéuticos ni por el historial clínico La cobertura del seguro de gastos médicos reales puede variar en función de la fecha de contratación, las condiciones de la póliza y los criterios de evaluación de la aseguradora. No obstante, hay que tener en cuenta que la terapia manual con fines personales, tal y como la define el Gobierno, está sujeta a restricciones no solo en el seguro médico público, sino también en el seguro de gastos médicos reales. También se endurecen los criterios de atención médica No solo cambian los precios y el número de sesiones, sino que también se refuerza la gestión de la atención médica en los centros sanitarios. El Gobierno ha hecho obligatoria la evaluación de la eficacia de la terapia manual y el registro de los tratamientos, y ha endurecido los criterios para que se apliquen primero tratamientos de rehabilitación simples o fisioterapia básica. Se trata de una medida destinada a garantizar que la terapia manual no sea un tratamiento costoso que se aplique directamente a todos los síntomas musculoesqueléticos, sino que se utilice de forma limitada cuando sea necesario, tras un tratamiento básico y una evaluación médica. Aspectos que el paciente debe comprobar antes de acudir al hospital Si tiene previsto recibir terapia manual, es recomendable que compruebe los siguientes puntos: Consulte al personal sanitario si sus síntomas están incluidos en la terapia manual cubierta por el seguro médico. Compruebe cuántas sesiones de terapia manual ha recibido ya este año. Compruebe que no se superen los límites de dos sesiones semanales y quince sesiones anuales. Si existen motivos excepcionales, como limitaciones articulares tras una cirugía o una fractura, compruebe si dispone de historial médico al respecto. Tenga en cuenta que es posible que el seguro no cubra el tratamiento si el objetivo es simplemente recuperarse del cansancio o corregir la postura. Si tiene pensado reclamar el reembolso a su seguro de gastos médicos, consulte por separado las condiciones de su póliza y los criterios de su compañía aseguradora. Significado de la introducción del sistema Esta reforma no es tanto una política de ampliación incondicional de la cobertura de la fisioterapia, sino una medida destinada a gestionar, dentro del sistema de la Seguridad Social, los tratamientos de alta frecuencia y alto coste que antes se encontraban en el ámbito no cubierto. Para los pacientes, aumenta la previsibilidad de los precios, mientras que para los centros sanitarios se incrementan las responsabilidades en materia de facturación y documentación. El Gobierno tiene previsto evaluar los resultados de la aplicación de la terapia manual cada tres años y, basándose en los resultados de dicho seguimiento, completar los criterios detallados, como los tipos de cobertura y los principios de transición. Por lo tanto, la forma de aplicación real podrá ajustarse posteriormente en función de los resultados obtenidos sobre el terreno. FAQ Q. ¿A cuánto ascenderá el coste de una sesión de fisioterapia? A. Tras la entrada en vigor de la prestación gestionada, el importe de una sesión de fisioterapia se unificará en 43.850 wones. Se trata de una medida destinada a reducir las grandes diferencias de precio entre centros, como ocurría anteriormente. Q. ¿Se reducirá considerablemente el coste para los pacientes si la fisioterapia pasa a estar cubierta por el seguro médico? A. No es fácil afirmar que se reducirá de forma significativa. Dado que a las prestaciones de fisioterapia se les aplica una cuota de copago del 95 %, aunque estén incluidas en el sistema de la Seguridad Social, la parte que debe abonar el paciente es bastante elevada. Q. ¿Cuántas sesiones de fisioterapia se cubren al año? A. En principio, se reconocen dos sesiones por persona a la semana, hasta un total de 15 sesiones al año. No obstante, en caso de que las articulaciones se hayan endurecido o se hayan quedado rígidas debido a una intervención quirúrgica o una fractura, se pueden reconocer hasta 24 sesiones al año, según el criterio médico del doctor. Q. ¿No se puede recibir tratamiento quiropráctico adicional si se superan las 15 sesiones al año? A. La fisioterapia reconocida como prestación asistencial se rige, en principio, por un límite de 15 sesiones al año. Las sesiones que superen este límite sin que existan motivos excepcionales difícilmente podrán ser cubiertas por el seguro médico o facturarse al paciente. Q. ¿Cambia el límite de la fisioterapia tras una operación o una fractura? A. Si se constata una necesidad médica, como rigidez articular o limitación de movimiento tras una intervención quirúrgica o una fractura, se podrá autorizar, de forma excepcional, hasta un máximo de 24 sesiones al año. En este caso también son fundamentales el dictamen médico y la documentación correspondiente. Q. ¿La fisioterapia destinada a la recuperación del cansancio o a la corrección de la postura también está cubierta por el seguro? A. La fisioterapia destinada a satisfacer necesidades personales, como la recuperación del cansancio o la corrección de la postura, no está cubierta por el seguro médico ni por el seguro de gastos médicos. El coste de estos tratamientos puede correr íntegramente a cargo del paciente. Q. ¿Cómo comprueba el hospital el número de sesiones de fisioterapia del paciente? A. Los centros sanitarios comprueban el número de sesiones de cada paciente a través del sistema de gestión de fisioterapia o del portal del Instituto de Evaluación y Revisión del Seguro Sanitario y, si se cumplen los criterios, facturan los gastos correspondientes. Q. ¿Hay que realizar primero la fisioterapia básica antes de someterse a la terapia manual? A. El Gobierno ha endurecido los criterios de atención médica para que se apliquen primero los tratamientos de rehabilitación simples o la fisioterapia básica. La terapia manual se gestiona como un tratamiento que se aplica cuando se ha confirmado su necesidad mediante una evaluación médica. Q. ¿Cuál es la principal diferencia entre la terapia manual cubierta por la Seguridad Social y la terapia manual no cubierta que existía anteriormente? A. La principal diferencia radica en que el precio y las condiciones de uso están estandarizados. En el caso de las prestaciones de gestión, se aplican de forma conjunta el importe por sesión, el porcentaje de copago, el número de sesiones anuales autorizadas, los criterios de excepción y la obligación de llevar un registro de los tratamientos. Q. ¿Cómo puedo comprobar las reclamaciones del seguro de gastos médicos? A. La cobertura del seguro de gastos médicos reales puede variar en función de las condiciones de la póliza contratada, la fecha de contratación y los criterios de evaluación de la aseguradora. En particular, la terapia manual con fines personales, como la recuperación del cansancio o la corrección de la postura, puede estar sujeta a restricciones en la cobertura del seguro de gastos médicos reales. Sources - Ministerio de Sanidad y Bienestar Social: https://www.mohw.go.kr/ - Agencia de Evaluación y Revisión del Seguro Sanitario: https://www.hira.or.kr/ - Centro de Información sobre Legislación Nacional: https://www.law.go.kr/ Images - Paciente y terapeuta en una clínica con iconos de columna, articulación, costo, seguro y calendario: https://injoys.com/rails/active_storage/blobs/proxy/eyJfcmFpbHMiOnsiZGF0YSI6MjMzMiwicHVyIjoiYmxvYl9pZCJ9fQ==--47819c3506aeec67d8fd63156567425c7cf18f17/ai-c0afac38.webp - Ilustración de gestión médica con hospital, escudo de seguro, panel, calendario y control de articulación: https://injoys.com/rails/active_storage/blobs/proxy/eyJfcmFpbHMiOnsiZGF0YSI6MjMzOCwicHVyIjoiYmxvYl9pZCJ9fQ==--034c36cb785034f48f5df90cc329abb12f40b52c/ai-7fe30a5a.webp --- Category: Base de conocimiento Source: https://injoys.com/es/articles/manual-therapy-managed-benefit-korea-43850-won License: cc_by Translation-Status: reviewed