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El hecho de haber incurrido en gastos durante un chequeo médico no significa que todos puedan reembolsarse mediante un seguro de gastos médicos reales, comúnmente denominado «seguro de gastos reales». La clave es determinar si el objetivo del acto médico era la prevención o el cribado, o bien el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad ya detectada.
Aunque el chequeo y el tratamiento se hayan realizado el mismo día y en la misma institución médica, el coste del chequeo puede quedar excluido y solo reembolsarse los gastos correspondientes a pruebas o procedimientos adicionales. La decisión final dependerá de las condiciones de la póliza contratada, la fecha de contratación, el historial médico y el desglose de los gastos médicos.
Por qué, en principio, no se reembolsan los costes de los chequeos médicos
El seguro de gastos médicos reales cubre, conforme a las condiciones de la póliza, los gastos médicos efectivamente asumidos a causa de una enfermedad o lesión. En cambio, los chequeos médicos nacionales, los exámenes médicos integrales ofrecidos por empresas y los chequeos integrales elegidos individualmente son pruebas preventivas y de cribado destinadas a detectar con antelación posibles enfermedades en personas sin síntomas.
Por lo tanto, los siguientes gastos generalmente no están cubiertos por el seguro de gastos médicos reales.
- Pruebas básicas del chequeo médico nacional
- Paquetes de chequeo integral ofrecidos por una empresa o elegidos por una persona
- Pruebas opcionales añadidas sin síntomas específicos ni criterio médico del facultativo
- Costes de endoscopias, ecografías, CT, MRI u otras pruebas realizadas únicamente para comprobar el estado de salud
- Gastos no médicos incluidos en paquetes de chequeo, como alojamiento, comidas y servicios de comodidad
Más que la propia denominación de «chequeo médico nacional», lo importante es el propósito de la prueba y la naturaleza del gasto. Si una persona presenta síntomas y el médico prescribe la misma prueba para diagnosticar una enfermedad, es posible que se considere una prueba con fines asistenciales y no un chequeo médico.
Si se realizaron pruebas o tratamientos adicionales durante el chequeo
Si los resultados del chequeo revelan hallazgos anómalos y el médico determina que es necesario realizar un diagnóstico o tratamiento adicional, los gastos correspondientes pueden estar cubiertos. Sin embargo, esto no significa que también se reembolse íntegramente el coste del chequeo inicial.
| Situación | Criterio general de evaluación | Aspectos que deben comprobarse |
|---|---|---|
| Endoscopia periódica de estómago o colon sin hallazgos anómalos | Es difícil obtener el reembolso al considerarse un gasto de chequeo preventivo | Finalidad del chequeo y existencia de prescripción médica |
| Detección y extirpación de un pólipo durante una colonoscopia | La polipectomía y los gastos médicos relacionados pueden estar cubiertos | Registro del procedimiento, diagnóstico, examen anatomopatológico y separación de los gastos |
| Biopsia realizada tras detectar una lesión durante el chequeo | Puede estar cubierta si se confirma su necesidad médica | Informe de resultados, historial médico y desglose de gastos |
| Prescripción médica de pruebas adicionales tras un hallazgo anómalo en una ecografía | Puede estar cubierta si tiene como finalidad diagnosticar una enfermedad | Relación entre el hallazgo anómalo y la prueba adicional |
| Prueba costosa añadida por deseo del paciente sin hallazgos anómalos | Es difícil obtener el reembolso al considerarse una prueba preventiva u opcional | Existencia de un criterio médico concreto |
| Pruebas periódicas de seguimiento de un hallazgo anómalo | No se excluyen automáticamente; se evalúan según la necesidad médica y las condiciones de la póliza | Diagnóstico previo, indicación de seguimiento e historial médico |
Si los gastos del chequeo y del tratamiento se pagaron conjuntamente
El hospital puede reflejar los costes del chequeo y del tratamiento adicional en un mismo recibo. Para distinguir los gastos cubiertos, la aseguradora puede solicitar un desglose detallado de los gastos médicos, un certificado del procedimiento o la historia clínica.
En lugar de reclamar el importe total del paquete de chequeo, es recomendable presentar por separado los siguientes conceptos.
- Coste del chequeo médico inicial
- Gastos de consulta adicionales posteriores al momento en que se detectó el hallazgo anómalo
- Costes de la biopsia y del examen anatomopatológico
- Costes de tratamientos como la polipectomía
- Costes de medicamentos recetados y materiales terapéuticos
Si el hospital no puede separar claramente los gastos, la aseguradora puede volver a calcular el importe cubierto basándose en la historia clínica y el detalle de la facturación.
Criterios para evaluar las endoscopias y los costes de sedación
Los costes de una endoscopia con sedación no están necesariamente cubiertos ni excluidos en todos los casos. El coste de la sedación elegida para someterse con mayor comodidad a un chequeo básico puede considerarse un gasto accesorio del chequeo. En cambio, si se registra como una sedación médicamente necesaria durante una prueba o tratamiento cubierto, el resultado puede variar según las condiciones de la póliza y la evaluación.
Para tomar una decisión, se examinan conjuntamente los siguientes factores.
- Si la propia endoscopia forma parte de un chequeo médico o de la atención de una enfermedad
- Si la sedación se facturó como parte del proceso terapéutico
- Con qué concepto y código aparece en el desglose detallado de los gastos médicos
- Cómo regula dicho gasto la póliza de seguro de gastos médicos reales contratada
Por lo tanto, en lugar de afirmar que «los costes de sedación nunca pueden reclamarse», es más preciso presentar a la aseguradora el desglose detallado para que lo compruebe.
Compruebe por separado la cobertura de cirugía en caso de extirpación de pólipos
Si se ha extirpado endoscópicamente un pólipo del estómago o del colon, puede comprobarse si, además del seguro de gastos médicos reales, resulta aplicable una cobertura adicional por cirugía o un seguro independiente de prestación fija por cirugía.
Ambas coberturas tienen métodos de pago diferentes.
| Categoría | Seguro de gastos médicos reales | Cobertura de prestación fija por cirugía |
|---|---|---|
| Modalidad de cobertura | Reembolsa, dentro del límite, los gastos médicos cubiertos efectivamente asumidos | Paga una cantidad predeterminada si el procedimiento se ajusta a la definición de cirugía establecida en la póliza |
| Principales documentos para la evaluación | Recibo, desglose detallado e historial médico | Certificado de cirugía, diagnóstico, nombre de la operación y definición de cirugía en la póliza |
| Copago | Se aplica según las condiciones del producto | Generalmente difiere del sistema de copago del seguro de gastos médicos reales |
| Reclamaciones duplicadas | Entre varios contratos de gastos médicos reales se aplica el principio de indemnización proporcional | Los contratos de prestación fija se evalúan según las condiciones de cada póliza |
Aunque estén registrados nombres de procedimientos como EMR o ESD, la prestación fija por cirugía no se abona automáticamente. Tampoco se decide únicamente según el código de facturación de la institución médica. La aseguradora evalúa conjuntamente la definición de cirugía y la tabla de clasificación quirúrgica vigentes en el momento de la contratación, las coberturas adicionales, el diagnóstico y el contenido real del procedimiento.
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