Reforma del sistema de tarifas del seguro médico: de un enfoque centrado en las pruebas a uno centrado en la atención sanitaria local y esencial

Resumen de la reforma

El Gobierno aprobó el plan de innovación de la estructura de tarifas del seguro médico el 25 de junio de 2026 en la Comisión Consultiva de Políticas del Seguro Médico. Esta reforma se considera el mayor ajuste de tarifas desde la introducción del sistema de puntuaciones de valor relativo del seguro médico en 2001.

La línea directriz principal es sencilla: reducir la estructura en la que los ingresos aumentan cuanto más pruebas se realizan, y recompensar en mayor medida los servicios médicos imprescindibles para el mantenimiento del sistema sanitario, como las urgencias, los partos, la pediatría, las hospitalizaciones y las consultas.

¿Qué son las tarifas del seguro médico?

Las tarifas del seguro médico son la lista de precios de las prestaciones sanitarias cubiertas por el seguro médico. Cuando un paciente recibe atención en un hospital, la cantidad que abona en ventanilla es solo una parte del coste total de la prestación; el resto lo asume el Servicio Nacional del Seguro de Salud.

Las tarifas del seguro médico suelen calcularse según la siguiente estructura.

• Puntuación de valor relativo: puntuación que refleja el volumen de trabajo, los costes de la atención y el nivel de riesgo de cada acto médico.
• Índice de conversión: unidad de precio por puntuación.
• Aumentos o reducciones: valores de ajuste que se aplican en función de la zona, las horas nocturnas o festivas, la gravedad de la afección y la función del centro sanitario, entre otros factores.

Es decir, la reforma de las tarifas no es una política que se limite a modificar los ingresos de los hospitales. Se trata de una política que modifica, al mismo tiempo, la forma en que los centros sanitarios asignan personal y equipamiento a cada tipo de atención, el acceso de los pacientes a dicha atención y el destino de los fondos del seguro médico.

¿Por qué se considera una gran reforma tras 25 años?

El sistema de puntos de valor relativo, que constituye el núcleo del actual sistema de tarifas del seguro médico, se introdujo en 2001. En aquel momento, la disponibilidad de equipos de alto coste, como los tomógrafos computarizados (TC) y las resonancias magnéticas (RM), era menor que en la actualidad, y se pudo establecer un sistema de compensación relativamente claro para las pruebas cuyo coste era fácil de calcular, como el precio de los equipos o el coste de los reactivos.

Por el contrario, resultaba difícil calcular el coste de las consultas médicas. Esto se debe a que el tiempo que el médico dedica al paciente, la calidad de la explicación y la dificultad de evaluar de forma integral enfermedades complejas son aspectos difíciles de cuantificar simplemente con cifras. Como resultado, con el paso del tiempo se mantuvo una retribución elevada para las pruebas con equipos, mientras que la atención básica y esencial —como las consultas, las hospitalizaciones, la anestesia y el tratamiento de urgencias— se valoró de forma relativamente baja, lo que suscitó crecientes críticas.

Según un análisis publicado por el Gobierno, tras examinar unas 6.000 tarifas del seguro médico para la medicina, se determinó que los análisis de muestras, como los análisis de sangre, presentaban un rendimiento en relación con el coste de aproximadamente el 190 %, mientras que las pruebas de imagen especiales, como las tomografías computarizadas (TC) y las resonancias magnéticas (RM), se situaban en torno al 194 %. Por el contrario, las consultas, las hospitalizaciones y la anestesia, entre otros, se clasificaron como ámbitos con baja remuneración.

Estructura financiera: ahorro de 2,6 billones de wones + inversión adicional de 1 billón de wones

La estructura financiera de esta reforma se divide, a grandes rasgos, en dos partes.

El Gobierno ha presentado una estrategia que no consiste en una simple reducción generalizada de las tarifas de los análisis clínicos, las tomografías computarizadas y las resonancias magnéticas, sino en ajustar aquellas partidas con una remuneración excesiva —cuya relación entre costes e ingresos supere un nivel determinado— y vincularlo al control de calidad de las pruebas.

¿Qué subirá y qué bajará?

1. Subirán las tarifas de las consultas

Las tarifas de las consultas en centros de salud de nivel de consulta se ajustarán de la siguiente manera.

La consulta en profundidad de al menos 15 minutos, que se venía aplicando de forma experimental en los hospitales generales de alto nivel, pasará a ser un programa definitivo y se ampliará el número de veces que se puede aplicar. También se introducirán las consultas en profundidad en los hospitales generales y las consultas en profundidad de atención primaria de al menos 10 minutos en algunas especialidades.

El significado de este cambio es que se recompensará más la «atención médica en la que se escucha y se explica adecuadamente» que la «atención médica en la que se realiza un examen rápido y se hacen muchas pruebas».

2. Aumentan las tarifas de hospitalización

También se refuerza la remuneración de los servicios de hospitalización.

El sistema de tarifas de hospitalización también se modificará para que las salas que requieran mayor dotación de personal de enfermería puedan recibir una mayor remuneración. El objetivo es incentivar a los hospitales a que contraten más personal para la atención de los pacientes hospitalizados.

3. Se establecen tarifas preferenciales por zona

Se aplicará el principio de tarifas preferenciales regionales en las zonas no metropolitanas y en algunas zonas vulnerables del área metropolitana. En las zonas no metropolitanas y en las áreas de Uijeongbu, Namyangju, Icheon y Pocheon (en la provincia de Gyeonggi), así como en las zonas noroeste y central de Incheon, se aplicarán compensaciones adicionales a las intervenciones quirúrgicas, los tratamientos y la atención de urgencias.

Los puntos principales son los siguientes:

• Se aplicará un recargo del 10 % a unas 2.700 cirugías y tratamientos realizados en centros sanitarios de categoría de hospital general o superior.
• Se aplicará un recargo adicional del 10 % a las cirugías y tratamientos de urgencia realizados por la noche o en días festivos.
• En algunas zonas se aplicarán tarifas preferenciales regionales de hasta un 20 %.
• Se aplica un recargo del 5 % a la tarifa de consulta en los centros sanitarios de las 84 ciudades, condados y distritos con descenso demográfico.
• Se abona un recargo del 5 % a la tarifa de hospitalización en los hospitales generales y los centros hospitalarios de dichas zonas.

El objetivo de este sistema es reflejar los costes y las dificultades que supone mantener la atención médica esencial en cada región, incluso cuando se trate de la misma prestación sanitaria.

4. Aumenta la remuneración por el tratamiento definitivo de casos graves y urgencias

El Gobierno destinará 900 000 millones de wones al año al tratamiento definitivo de casos graves y urgencias. Se incluye un plan para aumentar en un 20 % las tarifas de unas 1.600 de las aproximadamente 2.700 cirugías e intervenciones que se realizan en hospitales generales o de categoría superior, y para remunerar las cirugías de urgencia nocturnas o en días festivos hasta un máximo de 5,5 veces su valor habitual.

Las tarifas de la anestesia general también se incrementarán en un 50 % con respecto a las actuales. Esto significa que se compensará no solo la intervención quirúrgica en sí, sino también la capacidad de anestesia, espera y respuesta ante emergencias que hace posible dicha intervención.

5. Se refuerza la remuneración de los partos y la atención pediátrica

Desde el punto de vista de los centros sanitarios, los partos y la atención pediátrica suponen una elevada carga de personal y un alto nivel de riesgo, pero son ámbitos en los que la demanda es inestable según la región, por lo que la oferta tiende a reducirse fácilmente. Esta reforma destina fondos específicos a estos ámbitos.

Por ejemplo, en el caso de los partos prematuros de menos de 28 semanas, se podrá aplicar un suplemento de unos 4,4 millones de wones en los centros materno-infantiles de cuidados intensivos y de unos 5,06 millones de wones en los centros materno-infantiles fuera de la zona metropolitana, teniendo en cuenta las tarifas preferenciales regionales. La edad para el suplemento por consulta pediátrica se ampliará de menores de 6 años a menores de 8 años.

¿Cómo cambian las tarifas de las tomografías computarizadas (TC), las resonancias magnéticas (RM) y los análisis de muestras?

El Gobierno ajustará las tarifas de los análisis de muestras y de las tomografías computarizadas (TC) y resonancias magnéticas (RM) para reducir el gasto excesivo en el ámbito de las pruebas diagnósticas.

Sin embargo, esto no significa que todas las tomografías computarizadas y resonancias magnéticas, ni todos los análisis, vayan a reducirse de forma generalizada. El Gobierno ha anunciado que llevará a cabo ajustes detallados para que se mantengan en los niveles actuales los análisis imprescindibles para pacientes graves o de urgencias, así como aquellos en los que el riesgo de exceso de pruebas sea bajo.

También cambia el sistema de subcontratación de análisis clínicos

El sistema de subcontratación de análisis clínicos ha mantenido su estructura general desde 1999. Se trata de un sistema en el que las entidades subcontratantes, como las consultas de barrio, solicitan análisis de sangre y orina, y las entidades contratadas realizan los análisis propiamente dichos.

El Gobierno considera que, en el sistema actual, la combinación entre el número de análisis con compensación excesiva y la estructura de descuentos en las tarifas ha generado incentivos para realizar análisis innecesarios. Por ello, ha decidido suprimir la tasa de gestión de los análisis subcontratados y cambiar el sistema para definir claramente las funciones de la entidad contratante y la entidad subcontratada dentro de la tarifa del análisis.

En la primera fase de la reforma, las tarifas de análisis ajustadas se distribuirán en un 35 % para las entidades encargantes y un 65 % para las entidades encargadas. Posteriormente, se estudiará un sistema de remuneración condicional basado en la evaluación de la calidad de los análisis, la seguridad de los pacientes, el apoyo a las zonas desfavorecidas, la notificación rápida de resultados críticos y el seguimiento de las muestras.

¿Cómo variará la carga económica para el paciente?

Desde el punto de vista del paciente, lo más importante es saber si «si suben las tarifas, ¿aumentarán también los gastos hospitalarios que debo pagar?». La respuesta es que depende de los servicios médicos y del porcentaje de copago.

Las tarifas del Seguro de Salud incluyen tanto la parte que asume la Seguridad Social como la que corre a cargo del paciente. Por lo tanto, si suben las tarifas de los servicios con copago, la carga para el paciente también podría aumentar en parte. Por ejemplo, en el caso de las consultas médicas o de algunas tarifas de hospitalización, se aplica el porcentaje de copago legal del paciente, por lo que el coste percibido de la asistencia médica podría variar ligeramente.

Por el contrario, en el caso de servicios cuyas tarifas bajen, como las tomografías computarizadas (TC) o las resonancias magnéticas (RM), el copago también podría reducirse. Además, el Gobierno ha explicado que, en un número considerable de partidas en las que se amplía la cobertura de la asistencia sanitaria esencial —como las tarifas preferenciales regionales, los partos y las tarifas de hospitalización de menores de dos años—, la cuota a cargo del paciente no se aplicará o se fijará en un nivel bajo.

En resumen, la situación es la siguiente:

¿Qué significa esto para los centros sanitarios?

Esta reforma es una política que modifica la estructura de ingresos de los centros sanitarios. El modelo de ingresos que dependía de la rotación de los equipos de diagnóstico se verá reducido, mientras que se aumentará la remuneración para los centros que mantengan servicios de consulta, hospitalización, urgencias, partos, pediatría y atención médica esencial regional.

En particular, los hospitales fuera de la zona metropolitana podrían tener un mayor incentivo para mantener la atención médica esencial gracias a las tarifas preferenciales regionales. No obstante, el efecto real debe evaluarse junto con la captación de personal sanitario, la gestión de camas, el sistema de prestación de asistencia médica de urgencias, el entorno de formación de los residentes y la estructura demográfica de la región. Es difícil considerar que los problemas de la atención médica esencial regional se resuelvan únicamente con las tarifas.

Significado político de esta reforma

La esencia de esta reforma de las tarifas no es «gastar más» en el sistema de la Seguridad Social, sino «gastar de otra manera». Se reduce la estructura de retribución relativamente elevada centrada en las pruebas diagnósticas y se reasigna el presupuesto a los ámbitos esenciales, en los que el colapso del sistema sanitario empeoraría considerablemente el acceso de la ciudadanía.

Desde el punto de vista político, esto tiene los siguientes significados:

1. Reforma para reducir las distorsiones en la remuneración: se ajustan los ámbitos de pruebas con una alta rentabilidad en relación con el coste y se aumenta la remuneración de la atención médica esencial, que hasta ahora estaba infravalorada.
2. Reforma que refleja las disparidades regionales: se reconoce una remuneración adicional para la atención médica esencial prestada en zonas vulnerables, incluso si se trata de la misma prestación.
3. Reforma para revalorizar la consulta: Se pasa a un sistema que remunera las consultas con asesoramiento y explicaciones exhaustivas, en lugar de las consultas breves.
4. Optimización de las finanzas del seguro médico: Se reducen los incentivos para realizar pruebas innecesarias y se invierten los recursos en áreas de alta prioridad, como los casos graves, las urgencias, los partos y la pediatría.
5. Transición a un sistema de ajuste continuo: Se pretende acortar el ciclo de revisión de los valores relativos, que actualmente es de entre 5 y 7 años, a un sistema de ajuste en un plazo de dos años, con el fin de reflejar más rápidamente los cambios en la tecnología médica y los costes.

Cuestiones que habrá que seguir vigilando

Este anuncio ha establecido las líneas generales, y la situación real en el ámbito sanitario y la carga para los pacientes se concretarán en las disposiciones detalladas y durante el proceso de aplicación. En particular, es necesario seguir vigilando las siguientes cuestiones:

• ¿El ajuste de las tarifas de las pruebas de TC y RM reducirá la accesibilidad a dichas pruebas?
• ¿El aumento de las tarifas de consulta se traducirá en un aumento real del tiempo dedicado a la atención médica?
• ¿Son suficientes las tarifas preferenciales regionales para garantizar la disponibilidad de personal sanitario esencial fuera de la zona metropolitana?
• ¿El refuerzo de la remuneración en los ámbitos del parto y la pediatría se traducirá en una mejora real de la sostenibilidad operativa de los hospitales?
• ¿La reforma del sistema de encargos y subcontratación de pruebas mejora la calidad de las mismas y la seguridad de los pacientes?
• ¿Cómo varía la cuota a cargo del paciente en función de cada partida?

Resumen

La reforma del sistema de tarifas del seguro médico por parte del Gobierno es una política destinada a reducir la estructura de retribución centrada en las pruebas y a redistribuir los fondos hacia la asistencia sanitaria regional y esencial. Se ahorrarán 2,6 billones de wones al año en análisis clínicos, tomografías computarizadas y resonancias magnéticas, y se destinarán 3,6 billones de wones al año —gracias a una aportación adicional de 1 billón de wones del presupuesto del seguro médico— a la atención médica en consultas, hospitalizaciones, urgencias, partos, pediatría y cuidados de recuperación.

Para los pacientes, la percepción puede variar en función de cada servicio médico. Aunque las tarifas de las consultas y algunas de las de hospitalización podrían aumentar ligeramente, la carga económica podría reducirse en los casos en que bajen las tarifas de las pruebas. El Gobierno afirma que el sistema está diseñado para que el copago total no aumente, pero el impacto real dependerá de los criterios de aplicación detallados y del contenido de la atención médica de cada persona.