健康保険の診療報酬体系の改編：検査中心から地域・必須医療中心へ

一目でわかる改編内容

政府は2026年6月25日、健康保険政策審議委員会において健康保険の診療報酬体系改革案を確定した。今回の改編は、2001年に健康保険の相対価値点数制度が導入されて以来、最大規模の診療報酬調整であると説明されている。

その核心となる方向性は単純明快だ。検査を多く行えば行うほど収益が増える構造を是正し、救急・分娩・小児・入院・診察など、医療システムの維持に不可欠な診療に対してより多くの報酬を支払うことである。

健康保険の診療報酬とは何か

健康保険の診療報酬とは、健康保険が適用される医療行為の価格表である。病院で診療を受ける際、患者が窓口で支払う金額は診療報酬全体の一部であり、残りは国民健康保険公団が負担する。

健康保険の診療報酬は通常、以下の構造で計算される。

• 相対価値点数：医療行為ごとの業務量、診療費用、リスク度などを反映した点数
• 換算指数：点数あたりの単価
• 加算または減算：地域、夜間・休日、重症度、医療機関の機能などに応じて適用される調整値

つまり、診療報酬の改定は、単に病院の収入を変えるだけの政策ではない。医療機関がどのような診療に人材や設備を配置するか、患者がどのような診療にどの程度アクセスできるか、健康保険の財政がどこに使われるかを同時に変える政策である。

なぜ25年ぶりの大幅な改定と言われるのか

現行の健康保険診療報酬体系の中核である相対価値点数は、2001年に導入された。当時はCTやMRIのような高価な機器の普及が現在より乏しく、機器価格や試薬費のように原価を計算しやすい検査項目については、比較的明確に報酬体系を構築することができた。

一方、診察料は原価を算出するのが難しかった。医師が患者に費やす時間、説明の質、複合疾患を総合的に判断する難易度は、数字に単純に換算することが難しいためだ。 その結果、時が経つにつれて、機器による検査には高い報酬が維持される一方で、診察・入院・麻酔・救急の最終治療といった基本的・必須の診療は相対的に低く評価されているという批判が高まった。

政府が公開した分析によると、医療保険の診療報酬約6000項目を調査した結果、血液検査などの検体検査は費用対収益が約190％、CT・MRIなどの特殊画像検査は約194％の水準であることが判明した。 一方、診察、入院、麻酔などは低報酬分野に分類された。

財政構造：2兆6000億ウォンの削減＋1兆ウォンの追加投入

今回の改編の財政構造は、大きく2つの部分に分かれる。

政府は、検体検査やCT・MRIの診療報酬を一括して単純に削減する方式ではなく、費用対効果が一定水準以上の過補償項目を調整し、検査の品質管理と連携させるという方向性を示した。

何が上がり、何が下がるのか

1. 診察料が上がる

診療所級の医療機関の診察料は、次のように調整される予定だ。

上級総合病院で試験運用されていた15分以上の詳細診察は本事業に移行され、適用回数も拡大される。総合病院の詳細診察や、一部の診療科における10分以上の一次医療詳細相談も導入される。

この変化の意味は、「短時間で診察し、検査を多く行う診療」よりも、「十分に話を聞き、説明を行う診療」をより高く評価するというものである。

2. 入院料が値上がりする

入院サービスの報酬も強化される。

看護人材の投入が多い病室ほど、より高い報酬を受けられるよう、入院料体系も併せて変更される。これは、病院が入院患者の管理人材をより確保するよう誘導する効果を目的としている。

3. 地域優遇報酬が導入される

非首都圏および一部の首都圏の脆弱地域には、地域優遇診療報酬の原則が適用される。非首都圏および京畿道の議政府圏・南楊州圏・利川圏・抱川圏、仁川の西北圏・中部圏などでは、手術・処置および救急診療に追加報酬が加算される。

主な内容は以下の通りである。

• 総合病院以上の医療機関における手術・処置約2700件に10％の加算
• 夜間・休日の緊急手術・緊急処置にはさらに10％の加算
• 一部の地域では最大20％水準の地域優遇診療報酬が適用
• 人口減少地域の84の市・郡・区にある医療機関には、診察料に5％の加算
• 当該地域の総合病院・病院には、入院料に5％を追加支給

この制度は、同じ医療行為であっても、地域で必須診療を維持するための費用と困難を反映するという趣旨である。

4. 重症・救急の最終治療に対する補償が拡大

政府は、重症・救急の最終治療に年間9000億ウォンを投入する。 総合病院以上で実施される手術・処置約2700件のうち、約1600件の診療報酬を20％引き上げ、夜間・休日の緊急手術については最大5.5倍まで補償する案が含まれた。

全身麻酔の診療報酬も現行より50％引き上げられる。これは、手術そのものだけでなく、手術を可能にする麻酔・待機・救急対応能力まで補償するという意味がある。

5. 分娩・小児診療の報酬が強化される

分娩と小児診療は、医療機関の立場から見て人材負担とリスクが高い一方で、需要が地域ごとに不安定で、供給が減少しやすい分野である。今回の改編では、この分野に別途財源を投入する。

例えば、妊娠28週未満の早産児の分娩については、重症母子センターでは約440万ウォン、非首都圏の母子センターでは地域優遇診療報酬を反映して約506万ウォンの加算が適用される可能性がある。小児診察の加算対象年齢は、6歳未満から8歳未満へと拡大される。

CT・MRIおよび検体検査はどのように変わるのか

政府は、検査分野の過剰支出を削減するため、検体検査およびCT・MRIの診療報酬を調整する。

ただし、すべてのCT・MRIやすべての検査が一律に引き下げられるという意味ではない。政府は、重症・救急患者に必要な必須検査や、過剰検査の懸念が低い検査については、現行水準を維持できるよう詳細な調整を推進すると明らかにした。

検体検査の委託・受託制度も変更される

検体検査の委託・受託制度は、1999年以降、大枠を維持してきた。地域の診療所などの委託機関が血液・尿検査を依頼し、受託機関が実際に検査を行う仕組みだ。

政府は、従来の制度において、過剰報酬となる検査項目数と検査料の割引構造が相まって、不必要な検査の誘因が生まれたと見ている。これに伴い、委託検査管理料を廃止し、検査料の範囲内で委託機関と受託機関の役割を明確に区分する方式に変更することにした。

第1段階の改編では、調整された検査料を委託機関35％、受託機関65％の割合で区分して支給する。その後、検査の品質、患者の安全、脆弱地域での検査支援、緊急結果の迅速な通知、検体の追跡管理などを評価し、条件付き報酬を付与する方式が検討されている。

患者の負担はどのように変わるのか

患者の立場からすれば、「診療報酬が上がれば、自分が支払う医療費も上がるのか」ということが最も重要だ。答えは診療項目と自己負担率によって異なるということだ。

健康保険の診療報酬には、公団の負担金と患者の自己負担金が共に含まれている。 したがって、自己負担が発生する項目の診療報酬が上がれば、患者の負担も一部増える可能性がある。例えば、診察料や一部の入院料には患者の法定自己負担率が適用されるため、実感する診療費が小幅に変わる可能性がある。

逆に、CT・MRIや検体検査のように診療報酬が下がる項目は、自己負担も減る可能性がある。 また、政府は、地域優遇診療報酬、分娩、2歳未満の入院料など、相当数の必須医療の補償拡大項目については、患者の自己負担が発生しないか、低く設定すると説明した。

まとめると以下の通りである。

医療機関にとってどのような意味があるのか

今回の改編は、医療機関の収益構造を変える政策である。検査機器の回転率に依存していた収益モデルは縮小し、診察・入院・救急・分娩・小児・地域の必須診療を維持する機関には、より多くの報酬が加算される。

特に非首都圏の病院は、地域優遇診療報酬を通じて必須診療を維持するインセンティブが高まる可能性がある。ただし、実際の効果は、医療人材の確保、病床運営、救急医療提供体制、専攻医の研修環境、地域の人口構造と併せて評価する必要がある。診療報酬だけで地域の必須医療の問題がすべて解決されるとは考えにくい。

今回の改編の政策的意義

今回の診療報酬改編の核心は、健康保険財政を「より多く使うこと」ではなく、「使い方を変えること」にある。検査中心の相対的に高報酬な構造を減らし、医療体制が崩壊すれば国民のアクセスが著しく悪化する必須分野に財政を振り向ける。

政策的には、次のような意義がある。

1. 報酬の歪みを是正する改定：費用対収益の高い検査分野を調整し、低報酬の必須診療を引き上げる。
2. 地域格差を反映する改定：同じ行為であっても、医療過疎地域で提供される必須診療には追加報酬を認める。
3. 診察の価値を高める改編：短時間の診療よりも、十分な相談と説明に対して報酬を支払う仕組みへと移行する。
4. 健康保険財政の効率化：不必要な検査の誘因を減らし、重症・救急・分娩・小児など優先順位の高い分野に財源を投入する。
5. 常時調整体制への転換：従来の5～7年周期の相対価値改定を、2年以内の調整体制へと短縮し、医療技術や費用の変化をより迅速に反映させる。

今後確認すべき争点

今回の発表は大きな方向性を確定したものであり、実際の医療現場や患者の負担については、詳細な告示や施行過程においてさらに具体化される。特に以下の争点については、引き続き確認していく必要がある。

• CT・MRIの診療報酬調整により、検査へのアクセスが低下しないか
• 診察料の引き上げが、実際の診療時間の増加につながるか
• 地域優遇診療報酬が、非首都圏における必須医療人材の確保に十分か
• 分娩・小児分野の報酬強化が、実際に病院運営の持続性の改善につながるか
• 検査の委託・受託制度の改編が、検査の品質と患者の安全を向上させるか
• 患者の自己負担が項目ごとにどのように変化するか

要約

政府による健康保険の診療報酬体系の改編は、検査中心の報酬構造を縮小し、地域・必須医療を中心に財政を再配分する政策である。 検体検査やCT・MRIなどで年間2兆6000億ウォンを削減し、健康保険財政から1兆ウォンを上乗せして、年間3兆6000億ウォンを診察・入院・救急・分娩・小児・回復期医療に投入する。

患者にとっては、診療項目ごとに実感する変化が異なる可能性がある。診察料や一部の入院料は小幅に上昇する可能性があるが、検査の診療報酬が引き下げられる項目については負担が軽減される可能性がある。政府は、全体の自己負担が増えないように設計するという立場だが、実際の影響は詳細な施行基準や個人ごとの診療内容によって異なる。