Resumen clave

Con la introducción por parte del Gobierno de la «prestación regulada» para la fisioterapia manual, a partir del 1 de este mes el importe por sesión se unificará en 43 850 wones. Anteriormente, la fisioterapia se prestaba principalmente como servicio no cubierto por el seguro, lo que provocaba grandes diferencias de precio entre los distintos centros sanitarios; se sabía que el coste medio por sesión rondaba los 110.000 wones.

El núcleo de esta reforma no es una simple reducción de precios, sino la aplicación conjunta de un precio estándar, una elevada cuota a cargo del usuario, una limitación del número de sesiones y la obligatoriedad de llevar un registro de los tratamientos. El Gobierno explica que el trasfondo de la reforma del sistema radica en que la terapia manual tiene un carácter marcadamente opcional y complementario, y que existía preocupación por el aumento de su uso y su posible abuso.

¿Qué es la terapia manual?

La terapia manual es un tratamiento que se lleva a cabo en centros sanitarios utilizando las manos o el contacto físico con el cuerpo, con el objetivo de aliviar el dolor musculoesquelético, mejorar la movilidad articular y recuperar la función. Aunque se clasifica como un tipo de fisioterapia, no todos los procedimientos destinados al control del dolor o a la corrección postural están cubiertos por el seguro médico.

Un aspecto importante de este nuevo sistema es que la cobertura del seguro dependerá de si la terapia manual es médicamente necesaria, si se ajusta a los criterios clínicos y al número de sesiones establecidos y si se evalúa y documenta la eficacia del tratamiento.

¿Qué son las prestaciones gestionadas?

Las prestaciones gestionadas son una nueva categoría dentro de las prestaciones selectivas; se trata de un sistema que gestiona por separado aquellos servicios cuya necesidad terapéutica se reconoce, pero que presentan un alto riesgo de uso indebido o una gran necesidad de control de costes. A diferencia de las prestaciones generales del seguro médico, que aplican una tasa de copago baja, estas cuentan con una tasa de copago elevada y criterios de uso bien definidos.

Las principales características de las prestaciones gestionadas para la fisioterapia son las siguientes:

  • Se aplica la misma tarifa por sesión en todos los centros sanitarios
  • Se aplica una tasa de copago del 95 %
  • Límites en el número de sesiones semanales y anuales
  • Clarificación de los motivos de excepción
  • Obligación de evaluar la eficacia del tratamiento y de llevar un historial clínico
  • Introducción de un procedimiento para que los centros sanitarios comprueben el número de sesiones por paciente

¿Qué cambia?

Categoría Anteriormente Tras la entrada en vigor de la prestación gestionada
Precio Varía según el hospital y presenta grandes diferencias Estandarizado en 43 850 wones por sesión
Clasificación del seguro Principalmente servicios no cubiertos Tipo de prestación gestionada dentro de las prestaciones selectivas
Porcentaje de copago Los servicios no cubiertos corren íntegramente a cargo del paciente Las prestaciones gestionadas tienen un porcentaje de copago del 95 %
Límite básico de uso Criterios de gestión poco unificados Por regla general, 2 veces por semana y 15 veces al año por persona
Excepciones admitidas Puede haber diferencias en la valoración según el centro sanitario Si existen motivos médicos, como una cirugía o una fractura, se pueden realizar hasta 24 sesiones al año
Procedimiento de reclamación Centrado en la reclamación de servicios no cubiertos Se presenta la reclamación tras verificar el número de sesiones en el sistema
Historial clínico Puede haber diferencias en el nivel de gestión Es obligatorio evaluar la eficacia y llevar un historial clínico

Importe por sesión y porcentaje de copago

Según la normativa, el importe por sesión de la fisioterapia incluida en la prestación gestionada es de 43 850 wones. Se aplica un porcentaje de copago del 95 %. Es decir, aunque la fisioterapia se integra en el sistema del seguro médico, el porcentaje que debe asumir el paciente es bastante elevado.

Esta estructura no implica que la fisioterapia se garantice a un coste tan bajo como las prestaciones generales, sino que se pretende más bien gestionar la terapia mediante la estandarización de los precios y el volumen de uso. Aunque se reduce la carga que suponía para el paciente tener que comparar precios que variaban considerablemente de un centro a otro, sigue siendo importante tener en cuenta que el porcentaje de copago es elevado.

Criterios de uso: principio de 2 sesiones semanales y 15 sesiones anuales

La fisioterapia reconocida como prestación gestionada se rige, en principio, por los siguientes criterios.

Partida Criterio
Criterio semanal Hasta 2 sesiones semanales por persona
Criterio anual Hasta 15 sesiones al año por persona
Criterio de excepción En casos de rigidez o agarrotamiento articular debido a una cirugía o una fractura, entre otros
Número de sesiones de excepción Hasta 24 sesiones al año, según el criterio médico del doctor

Las excepciones no se aplican automáticamente a todos los pacientes. Se pueden reconocer, previa valoración médica, en los casos en que se confirme la necesidad médica de un tratamiento adicional, como en el caso de contractura articular, rigidez o limitación funcional tras una cirugía o una fractura.

¿Qué ocurre si se supera el número de sesiones?

Antes de realizar la fisioterapia, el centro sanitario debe comprobar el número de sesiones a las que tiene derecho el paciente a través del sistema de gestión de fisioterapia o del portal del Instituto de Evaluación y Revisión del Seguro Sanitario. A continuación, si se cumplen los criterios, se factura el coste siguiendo el procedimiento establecido.

La fisioterapia que supere el número de sesiones autorizadas no puede facturarse como prestación gestionada, y también están restringidas las formas de facturar los gastos médicos que excedan los criterios establecidos al seguro médico o al propio paciente. No obstante, si el objetivo del tratamiento es un servicio de carácter personal que no está cubierto por el seguro médico, puede darse el caso de que se utilice por separado, sin cobertura del seguro y con el coste íntegro a cargo del paciente.

Casos en los que es difícil la cobertura del seguro médico o del seguro de gastos médicos reales

La fisioterapia con los siguientes fines difiere del espíritu de las prestaciones gestionadas, por lo que es difícil que sea objeto de cobertura por parte del seguro médico o del seguro de gastos médicos reales.

  • Con el fin de recuperarse del cansancio
  • Con el fin de corregir la postura corporal
  • Con fines estéticos o centrados en la mejora de la postura
  • Uso repetido sin que se haya confirmado la necesidad de tratamiento médico
  • Uso no respaldado por una evaluación de los efectos terapéuticos ni por el historial clínico

La cobertura del seguro de gastos médicos reales puede variar en función de la fecha de contratación, las condiciones de la póliza y los criterios de evaluación de la aseguradora. No obstante, hay que tener en cuenta que la terapia manual con fines personales, tal y como la define el Gobierno, está sujeta a restricciones no solo en el seguro médico público, sino también en el seguro de gastos médicos reales.

También se endurecen los criterios de atención médica

No solo cambian los precios y el número de sesiones, sino que también se refuerza la gestión de la atención médica en los centros sanitarios. El Gobierno ha hecho obligatoria la evaluación de la eficacia de la terapia manual y el registro de los tratamientos, y ha endurecido los criterios para que se apliquen primero tratamientos de rehabilitación simples o fisioterapia básica.

Se trata de una medida destinada a garantizar que la terapia manual no sea un tratamiento costoso que se aplique directamente a todos los síntomas musculoesqueléticos, sino que se utilice de forma limitada cuando sea necesario, tras un tratamiento básico y una evaluación médica.

Aspectos que el paciente debe comprobar antes de acudir al hospital

Si tiene previsto recibir terapia manual, es recomendable que compruebe los siguientes puntos:

  1. Consulte al personal sanitario si sus síntomas están incluidos en la terapia manual cubierta por el seguro médico.
  2. Compruebe cuántas sesiones de terapia manual ha recibido ya este año.
  3. Compruebe que no se superen los límites de dos sesiones semanales y quince sesiones anuales.
  4. Si existen motivos excepcionales, como limitaciones articulares tras una cirugía o una fractura, compruebe si dispone de historial médico al respecto.
  5. Tenga en cuenta que es posible que el seguro no cubra el tratamiento si el objetivo es simplemente recuperarse del cansancio o corregir la postura.
  6. Si tiene pensado reclamar el reembolso a su seguro de gastos médicos, consulte por separado las condiciones de su póliza y los criterios de su compañía aseguradora.

Significado de la introducción del sistema

Esta reforma no es tanto una política de ampliación incondicional de la cobertura de la fisioterapia, sino una medida destinada a gestionar, dentro del sistema de la Seguridad Social, los tratamientos de alta frecuencia y alto coste que antes se encontraban en el ámbito no cubierto. Para los pacientes, aumenta la previsibilidad de los precios, mientras que para los centros sanitarios se incrementan las responsabilidades en materia de facturación y documentación.

El Gobierno tiene previsto evaluar los resultados de la aplicación de la terapia manual cada tres años y, basándose en los resultados de dicho seguimiento, completar los criterios detallados, como los tipos de cobertura y los principios de transición. Por lo tanto, la forma de aplicación real podrá ajustarse posteriormente en función de los resultados obtenidos sobre el terreno.