腎臓の役割 ろ過とミネラル調節機能

腎臓は血液中の老廃物をろ過し、尿として排出する臓器だ。水分とミネラルの濃度を調節し、体内のバランスも維持する。血圧の調節、赤血球の産生、ビタミンDの活性化にも関与する。したがって、きちんと排尿できるという事実だけで腎臓が健康だと判断することはできない。

本記事における慢性腎臓病の診断値は、2024年3月に発表されたKDIGO診療ガイドラインに従う。

腎臓と腎は同じ臓器なのか

腎臓と腎は同じ臓器を指す。通常は脊椎の両側、肋骨の下部に一対ある。腎臓で作られた尿は、尿管を通って膀胱にたまる。

腎臓の基本的な作業単位はネフロンだ。ネフロンは、ろ過を担う糸球体と成分を調節する尿細管で構成される。2つの構造が連携して働き、血液の状態を調節する。NIDDK 腎臓の機能に関する説明

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医師が患者に腎臓のろ過と体液調節の働きを説明している。

腎臓の主な役割

腎臓は、老廃物の排出と体内環境の調節を同時に担う。体内の状態を一定の範囲に保つ働きを恒常性という。尿の生成は、こうした調節の結果だ。

こうした問題が、すべての腎臓病患者に同時に現れるわけではない。異常が生じる時期は、原因や機能低下の程度によって異なる。腎臓の排泄・内分泌機能は、IQWiGによる腎臓の説明で確認できる。

血液をろ過して尿を作る過程

腎臓は、血液からろ過した成分を再び調節して最終的な尿を作る。ろ過された物質がすべて捨てられるわけではない。必要な水分や栄養分の大部分は血液に戻る。

1. 糸球体でろ過する。 水分や小さな物質が血管の外へろ過される。
2. 尿細管で再吸収する。 体に必要な物質が血液に戻る。
3. 尿細管でさらに分泌する。 一部の老廃物や酸などが尿細管内へ移動する。
4. 残った成分を排出する。 最終的な尿が尿管を通って膀胱へ移動する。

正常なろ過障壁は、血球や大きなタンパク質の通過を制限する。この障壁に問題が生じると、タンパク質が尿中へ漏れ出すことがある。そのため、尿検査は血液検査とは異なる情報をもたらす。NIDDK 腎臓の機能に関する説明

ミネラルはなぜ排出量を調節する必要があるのか

ミネラルは体に必要な成分であるため、すべて取り除いてよいわけではない。腎臓は摂取量と体の状態に合わせて排出量を調節する。血中濃度は1つの数値に固定されるのではなく、一定の範囲内に保たれる。

血中濃度は、食物の摂取量だけで決まるわけではない。腎臓の排出能力や服用している薬も影響する。食事制限は血液検査の結果に合わせて決める必要がある。NIDDK 慢性腎臓病の食事ガイド

腎臓は貧血と骨の健康にどう関与するのか

腎臓はホルモンを通じて、赤血球の産生と骨代謝に関与する。老廃物を排出する機能だけでは、この役割を説明できない。そのため、腎機能の低下は尿以外の問題としても現れることがある。

赤血球の産生と造血ホルモン

腎臓から分泌されるエリスロポエチンは、骨髄における赤血球の産生を促進する。腎臓が損傷すると、このホルモンの産生が減少することがある。赤血球を直接作る場所は腎臓ではなく骨髄だ。

慢性腎臓病の貧血には、鉄欠乏も関与することがある。炎症や出血が原因となる場合もある。そのため、貧血を造血ホルモンの不足だけが原因だと断定することはできない。NIDDK 慢性腎臓病と貧血

ビタミンDの活性化と骨代謝

腎臓は、ビタミンDを活性型であるカルシトリオールに変える過程に関与する。活性型ビタミンDは、カルシウムの吸収と骨代謝を助ける。腎機能が低下すると、リンの排出にも問題が生じることがある。

この過程は、カルシウム・リンと複数のホルモンによって調節される。ビタミンDを多く摂るだけで解決する問題ではない。サプリメントの使用は、検査結果に基づいて医療従事者と決める必要がある。NIDDK 慢性腎臓病のミネラル・骨障害

見落としやすい機能である血液の酸性度調節

腎臓は、体内で生じた酸を排出して血液の酸性度調節を助ける。タンパク質の代謝などでは酸性物質が生じる。腎臓はこれを処理する一方、重炭酸塩の保持にも関与する。

この機能が十分でないと、代謝性アシドーシスが生じることがある。これは、食べ物の酸味や尿の色で判別できる状態ではない。血液検査と臨床状態を併せて評価する必要がある。IQWiG 腎機能の説明、KDIGO 2024 診療ガイドライン

腎機能はどのような検査で確認するのか

腎臓の健康状態は、血液検査と尿検査を併せて評価する。初期の慢性腎臓病では、明らかな症状がないこともある。糖尿病や高血圧がある場合は、検査時期を医療従事者と相談して決めてください。

アルブミンは血液中のタンパク質の一種だ。eGFRが比較的保たれていても、アルブミン尿が現れることがある。2つの検査はそれぞれ異なる側面を確認する。NIDDK 腎臓病の検査ガイド

慢性腎臓病の診断基準

慢性腎臓病とは、健康に影響を及ぼす腎臓の異常が少なくとも3か月持続している状態だ。KDIGO 2024ガイドラインでは、構造または機能の異常を基準とする。成人では、次の所見が診断評価に用いられる。

• 糸球体濾過量が60 mL/min/1.73m²未満の状態。
• 尿中ACRが30 mg/g以上のアルブミン尿。
• 画像検査で確認された構造異常など、その他の腎障害の根拠。

eGFRおよびACRの単一の異常値に基づいて慢性と判断してはならない

— KDIGO 2024 慢性腎臓病診療ガイドライン、Practice Point 1.1.3.2

これは、1回の検査で異常が出ただけで慢性の状態だと断定してはならないという意味だ。過去の検査や病歴などから、持続しているかどうかを評価する。急性障害が疑われる場合は、3か月待たずに評価する必要がある。KDIGO 2024 診療ガイドライン

状態別の整理：食事と水分管理

食事と水分の管理は、腎機能や治療状況によって異なる。慢性腎臓病だからといって、すべての食べ物を制限するわけではない。現在の検査結果に基づいて調整してください。

タンパク質を過度に減らすと、栄養不足が生じることがある。透析中は、タンパク質をより多く摂取する必要がある場合もある。カリウムを含む代替塩は、使用前に成分を確認してください。NIDDK 慢性腎臓病の食事ガイド

よくある誤り：尿量とろ過機能を同一視する

尿の量や見た目だけで腎機能を判断するのは不正確だ。水分を排出する能力と老廃物を処理する能力は、同じ指標ではない。次のような解釈は避けてください。

この区別は、腎臓の働く仕組みと検査ガイドラインを結び付けた解釈だ。特に、尿量だけを根拠に検査の必要性を否定してはならない。危険因子がある場合は、血液・尿検査の必要性について相談してください。NIDDK 検査ガイド

腎機能が低下したらどのような治療を行うのか

治療では、原因を管理しながら機能低下と合併症を抑えることに重点を置く。慢性腎臓病がすべて急速に腎不全へ進行するわけではない。血圧・血糖の管理と適切な薬物治療は、進行を遅らせるのに役立つ。

薬の見直しも管理の一部だ。一部の消炎鎮痛薬は腎臓に損傷を与えることがある。市販薬やサプリメントを含む服用薬の一覧を医療従事者に見せてください。NIDDK 慢性腎臓病の管理ガイド

腎不全の治療方法の比較

腎不全では、透析や移植などの治療方針を個別に決定する。全身状態と生活上の事情を併せて考慮する。治療法によって、腎機能を代替する方法が異なる。

透析を受けていても、貧血や骨代謝の問題には別途管理が必要になることがある。透析を開始する時期は、検査値1つだけで決めるものではない。症状と全身状態を併せて評価する。NIDDK 腎不全の治療選択ガイド